(Ime i prezime)
(adresa)
(OIB)
(kontakt telefon)
(e-mail)
GRAD SAMOBOR
STOŽER CIVILNE ZAŠTITE
ZAHTJEV
ZA IZDAVANJEM PROPUSNICE
(točka II.e. Odluke Stožera civilne zaštite Republike Hrvatske o zabrani napuštanja mjesta
prebivališta i stalnog boravka, Narodne novine br. 35/2020. od 23.03.2020. godine)
Poštovani,
molim da mi izdate propusnicu sukladno točki II.e. Odluke o zabrani napuštanja mjesta prebivališta i stalnog boravka u Republici Hrvatskoj iz sljedećeg razloga:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
za razdoblje: od ____________________ do ___________________.
Izjavljujem pod materijalnom i kaznenom odgovornošću te vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom Zahtjevu istiniti, potpuni i točni.
U ________________, ___________ 2020. godine
___________________________________________
Potpis podnositelja zahtjeva
Sukladno članku 6. stavku 1. točke (a) Uredbe (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. (Opća uredba o zaštiti podataka) SL EU L119, potvrđujem da sam suglasan/a da se moji podaci upotrijebe u svrhu izdavanja traženog akta.
