ZAHTJEV ZAGREBAČKA ŽUPANIJA – NAFTALAN
IME I PREZIME: ______________________________
ADRESA PREBIVALIŠTA: ________________________
OIB: ______________________
BROJ TELEFONA/MOB._________________________
NAFTALAN,
specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju
Omladinska 23 a
10 310 IVANIĆ-GRAD
Z A H T J E V
za ostvarivanje bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom/liječenja psorijaze
na teret Proračuna Zagrebačke županije
Status (zaokružiti):
-
- Hrvatski branitelj iz Domovinskog rata
- udovica smrtno stradalog hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata
- Dobrovoljni vatrogasac
- Osoba oboljela od psorijaze
Ukratko obrazložiti zahtjev
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
U ___________,__________
_______________________________
(potpis)
Potpisom ovog Zahtjeva podnositelj Zahtjeva daje izričitu privolu za obradu i korištenje njegovih osobnih podataka navedenih u Zahtjevu, ali isključivo u svrhu poslova vezanih uz pravo na liječenja u SB Naftalan, uz poštivanje odredbi Zakona o zaštiti osobnih podataka. Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem i svojim potpisom potvrđujem da su navedeni podaci istiniti te ih kao takve vlastoručno potpisujem.
Riječi koje imaju rodno značenje bez obzira jesu li korišteni u muškom ili ženskom rodu odnose se jednako na muški i ženski rod.
Mišljenje Povjerenstva:
Povjerenstvo, potpis i pečat
________________________
